時間：2023-05-31 15:07:23
序論：在您撰寫健康管理檔案時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
個人健康檔案是個人自我保健過程中不可缺少的醫(yī)學資料,它記錄了每個人疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉歸的過程。建立健全公民個人健康檔案對完善我國公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務體系、加強疾病防治和預防保健等工作具有重要意義。2009年4月13日國務院新聞辦公室發(fā)表了《國家人權行動計劃(2009～2010年)》,其中在健康權利中,就提到了從2009年開始,逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案。
1 個人健康檔案的定義
與廣義的檔案定義一樣,個人健康檔案的定義應滿足四個構成要件:檔案的形成者,主要指醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、社會健康服務機構等。檔案內容,個人健康檔案不僅包括個人在醫(yī)院看病時候所用的病歷,還包括與個體健康有關在醫(yī)療、保健等過程中產生的更廣義信息資料。檔案的形式,主要有圖、檔、卡、冊、表。檔案的本質即個人在醫(yī)療、保健等個人健康管理活動中形成原始的歷史記錄,它是醫(yī)療保健過程順利進行的依據。個人健康檔案,就是個人身心健康(健康狀態(tài)、亞健康狀態(tài)的疾病預防與保護、非健康狀態(tài)的疾病治療等)過程的規(guī)范、科學記錄。它是以個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素、實現信息多渠道動態(tài)收集、管理,滿足個人自身需要和健康管理的具有查考利用價值的不同載體和形式的歷史記錄。
2 個人健康檔案的特點
2.1 內容的全面性與形式的多樣性個人健康檔案不是簡單地將紙質病歷記載的各項內容輸入電腦,還記載了居民平時生活中的點滴健康相關信息,在任何時間、任何地點收集個人健康檔案,不僅能記錄病史、診斷治療情況可以完成以個人健康為中心的信息集成,而且也是在醫(yī)療過程中形成的所有文字、數據、圖表、影像等資料的有機整合。個人健康檔案的形式多種多樣,它以圖、卡、檔、表、冊等形式出現。
2.2 內容變化的動態(tài)性一份完整的個人健康檔案記錄了個體從出生到死亡過程中在各個健康狀態(tài)下的所有生命體征的變化以及客觀反映疾病病情、檢查、診斷、治療情況及其轉歸的全過程記錄。它是一個動態(tài)連續(xù)且全面的記錄過程,并通過各種形式詳細地記錄健康信息的變化,從而為將來的醫(yī)療保健以及健康管理過程提供完整的醫(yī)療診斷依據。
2.3 檢索使用的方便性與靈活性傳統(tǒng)意義上的查閱檔案,必須是要先通過查找索引,找到相關索引一層層進入后才能進行翻閱,這不僅速度慢,勞動繁瑣,而且檢索的查全性和查準性又無法得到保證。個人健康檔案以個人為單位,以特有的數據格式集中存儲,有利于迅速檢索查詢、調用處理各種信息,為科學研究、臨床提供全面可靠的資料,大大提高了檔案的利用效率。
2.4 內容的保密性由于個人健康檔案記錄了大量的涉及個人隱私的信息,所以它的安全控制和保密性的要求就顯得很高。個人健康檔案涉及的隱私信息主要有注冊信息,包括姓名、年齡、性別、身份證號、職業(yè)等,有對于個人健康有關的某一問題的跟蹤動態(tài)觀察記錄,如就醫(yī)行為等,還有用戶的潛在信息,即基于個人信息從中發(fā)掘出來的潛在信息。
3 個人健康檔案的內容
個人健康檔案不僅包括個人在醫(yī)院看病時候所用的病歷,還包括與個體健康有關在醫(yī)療、保健等過程中產生的更廣義信息資料。筆者認為個人健康檔案可由個人基本信息、基本記錄和專項檔案等部分組成。個人基本信息包括姓名、年齡、性別、身份證號、職業(yè)、工作單位、教育程度、婚姻、民族等;基本記錄即個人健康行為記錄:如家族史、吸煙、飲酒、就醫(yī)行為以及個人各種化驗及輔助檢查記錄、預防性記錄等;專項檔案指特殊疾患流程,是指對某一問題的進展情況進行跟蹤隨訪的動態(tài)觀察記錄。包括癥狀、體征、用藥、轉會診結果等[1]。
4 個人健康檔案管理過程中需要注意的幾個問題
4.1 建立完善的管理流程和機制首先是完善個人健康檔案的收集制度。個人要有自我保健意識,盡可能地將與自身健康相關的所有記錄全面、妥善地保管起來。各個衛(wèi)生服務機構,如醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社會健康服務機構等要形成制度,從個人出生開始建立健康檔案,把個人健康資料納入各個醫(yī)療保健機構的檔案管理流程中。其次要確定個人健康檔案管理機構。個人健康檔案是個人健康情況的原始記錄,具有從屬性與唯一性,其歸屬權屬于個人所有。醫(yī)院等健康機構在受聘管理的期限內,負有形成。收集、歸檔和妥善管理的職責,嚴禁健康檔案的散失。要根據有關規(guī)定在一定期限內做好個人健康檔案的交接工作,保證檔案資料的完整性與延續(xù)性。再次是不斷探索好的管理方法和經驗,培養(yǎng)一支高素質、業(yè)務能力強的檔案管理人員隊伍,高?？旖莸靥峁├梅?最大限度地提高個人健康檔案的利用價值。
4.2 個人隱私安全與保護問題隱私的基本涵義就是自然人對個人生活秘密和個人生活自由保有不受他人干涉的權利。個人健康檔案中有關個人信息完全屬于個人隱私,這種隱私權主要表現在個人對整個就醫(yī)、保健過程中檔案上記載的個人資訊或信息部分享有的支配權。目前,我國正在進行醫(yī)療體制和社會保障機制的改革,醫(yī)療法制尚不健全,易患糾紛日益增多,作為醫(yī)療保障體系之一的個人健康檔案工作也應納入法制軌道。如何有效保護個人隱私不被泄露,是保障個人利益的一個重要方面,應該引起足夠的重視。個人健康檔案管理機構要從提高服務質量,建立起如醫(yī)患雙方密切的信任關系,抵消提供個人信息的顧慮;制訂完善的個人隱私制度與隱私保護技術;開展個人隱私保護教育,提高隱私保護意識與行業(yè)自律管理意識等幾個方面入手,將個人健康檔案的管理與保護個人隱私權相結合,走出一條符合我國國情的個人健康檔案管理之路。
4.3 實現個人健康檔案的信息化,建立個人健康檔案管理系統(tǒng)隨著計算機技術、通訊技術和多媒體技術的飛速發(fā)展與綜合利用,人類步入了信息化時代。個人健康檔案的信息化,實現計算機系統(tǒng)管理是必然趨勢,是快速方便提供利用的必然途徑。個人健康檔案信息系統(tǒng)特指為居民提供健康管理的計算機信息化軟件,系統(tǒng)為居民從出生到死亡一個完整生命周期內提供所有健康檔案,以及這個生命周期內相關的父系、母系的遺傳健康史,它以健康卡作為居民身份的電子檔案,收集、組織、管理居民在醫(yī)療、保健等過程中產生的相關信息,在將來醫(yī)療保健過程中提供完整的醫(yī)療診斷依據。與傳統(tǒng)意義上的健康檔案相比,個人健康檔案信息化的優(yōu)勢主要體現在:(1)檔案內容更加全面、充分。它不是簡單地將紙質病歷記載的各項內容輸入電腦,還記載了居民平時生活中的點滴健康相關信息。醫(yī)生可以隨時隨地提取有關信息,快速全面的了解情況。(2)檢索使用更方便。信息化基礎上的個人健康檔案具有特定的數據格式和集中存儲,有利于快捷輸入,迅速檢索查詢、調用處理各種診療信息,為臨床、教學、科研提供大量集成資料,大大提高了檔案的利用效率。(3)可以使患者得到異地專家的健康指導。依托互聯(lián)網,異地專家可以通過互聯(lián)網了解到詳細信息,能給出具有針對性的個性化指導意見。(4)存儲更加簡易。紙質檔案的保存,必須有足夠空間,同時還要解決紙張的磨損、老化以及“三防”等問題。對健康檔案實行系統(tǒng)化、信息化管理占用空間小,保存容量大,能永久保存。
摘要：本文對個人健康檔案、個人健康檔案的特點以及個人健康檔案管理過程中需解決的問題進行了簡述。
關鍵詞：健康檔案個人健康檔案個人健康檔案管理
個人健康檔案是個人自我保健過程中不可缺少的醫(yī)學資料，它記錄了每個人疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉歸的過程。建立健全公民個人健康檔案對完善我國公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務體系、加強疾病防治和預防保健等工作具有重要意義。2009年4月13日國務院新聞辦公室發(fā)表了《國家人權行動計劃（2009-2010年）》，其中在健康權利中，就提到了從2009年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案。在這里，筆者將就個人健康檔案的界定、特點及管理談一些淺見，愿與業(yè)內人士商榷，共同搞好個人健康檔案的理論與實際研究工作。
1個人健康檔案的定義
為了更為清晰的認識個人健康檔案，我們先要對個人健康檔案的定義進行一下界定。與廣義的檔案定義一樣，個人健康檔案的定義應滿足四個構成要件：檔案的形成者，主要指醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、社會健康服務機構等。檔案內容，個人健康檔案不僅包括個人在醫(yī)院看病時候所用的病歷，還包括與個體健康有關在醫(yī)療、保健等過程中產生的更廣義信息資料。檔案的形式，主要有圖、檔、卡、冊、表。檔案的本質即個人在醫(yī)療、保健等個人健康管理活動中形成原始的歷史記錄，它是醫(yī)療保健過程順利進行的依據。個人健康檔案，就是個人身心健康（健康狀態(tài)、亞健康狀態(tài)的疾病預防與保護、非健康狀態(tài)的疾病治療等）過程的規(guī)范、科學記錄。它是以個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素、實現信息多渠道動態(tài)收集、管理，滿足個人自身需要和健康管理的具有查考利用價值的不同載體和形式的歷史記錄。
2個人健康檔案的特點
2.1內容的全面性與形式的多樣性個人健康檔案不是簡單地將紙質病歷記載的各項內容輸入電腦，還記載了居民平時生活中的點滴健康相關信息，在任何時間、任何地點收集個人健康檔案，不僅能記錄病史、診斷治療情況可以完成以個人健康為中心的信息集成，而且也是在醫(yī)療過程中形成的所有文字、數據、圖表、影像等資料的有機整合。個人健康檔案的形式多種多樣，它以圖、卡、檔、表、冊等形式出現。
2.2內容變化的動態(tài)性一份完整的個人健康檔案記錄了個體從出生到死亡過程中在各個健康狀態(tài)下的所有生命體征的變化以及客觀反映疾病病情、檢查、診斷、治療情況及其轉歸的全過程記錄。它是一個動態(tài)連續(xù)且全面的記錄過程，并通過各種形式詳細地記錄健康信息的變化，從而為將來的醫(yī)療保健以及健康管理過程提供完整的醫(yī)療診斷依據。
2.3檢索使用的方便性與靈活性傳統(tǒng)意義上的查閱檔案，必須是要先通過查找索引，找到相關索引一層層進入后才能進行翻閱，這不僅速度慢，勞動繁瑣，而且檢索的查全性和查準性又無法得到保證。個人健康檔案以個人為單位，以特有的數據格式集中存儲，有利于迅速檢索查詢、調用處理各種信息，為科學研究、臨床提供全面可靠的資料，大大提高了檔案的利用效率。
2.4內容的保密性由于個人健康檔案記錄了大量的涉及個人隱私的信息，所以它的安全控制和保密性的要求就顯得很高。個人健康檔案涉及的隱私信息主要有注冊信息，包括姓名、年齡、性別、身份證號、職業(yè)等，有對于個人健康有關的某一問題的跟蹤動態(tài)觀察記錄，如就醫(yī)行為等，還有用戶的潛在信息，即基于個人信息從中發(fā)掘出來的潛在信息。
3個人健康檔案的內容
個人健康檔案不僅包括個人在醫(yī)院看病時候所用的病歷，還包括與個體健康有關在醫(yī)療、保健等過程中產生的更廣義信息資料。筆者認為個人健康檔案可由個人基本信息、基本記錄和專項檔案等部分組成。個人基本信息包括姓名、年齡、性別、身份證號、職業(yè)、工作單位、教育程度、婚姻、民族等；基本記錄即個人健康行為記錄：如家族史、吸煙、飲酒、就醫(yī)行為以及個人各種化驗及輔助檢查記錄、預防性記錄等；專項檔案指特殊疾患流程，是指對某一問題的進展情況進行跟蹤隨訪的動態(tài)觀察記錄。包括癥狀、體征、用藥、轉會診結果等。
4個人健康檔案管理過程中需要注意的幾個問題
4.1建立完善的管理流程和機制首先是完善個人健康檔案的收集制度。個人要有自我保健意識，盡可能地將與自身健康相關的所有記錄全面、妥善地保管起來。各個衛(wèi)生服務機構，如醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社會健康服務機構等要形成制度，從個人出生開始建立健康檔案，把個人健康資料納入各個醫(yī)療保健機構的檔案管理流程中。其次要確定個人健康檔案管理機構。個人健康檔案是個人健康情況的原始記錄，具有從屬性與唯一性，其歸屬權屬于個人所有。醫(yī)院等健康機構在受聘管理的期限內，負有形成。收集、歸檔和妥善管理的職責，嚴禁健康檔案的散失。要根據有關規(guī)定在一定期限內做好個人健康檔案的交接工作，保證檔案資料的完整性與延續(xù)性。再次是不斷探索好的管理方法和經驗，培養(yǎng)一支高素質、業(yè)務能力強的檔案管理人員隊伍，高?？旖莸靥峁├梅眨畲笙薅鹊靥岣邆€人健康檔案的利用價值。
2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生服務機構要建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應嚴格遵守保密紀律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號順序擺放，指定專人保管，轉診、借用必須登記，用后及時收回放于原處，逐步實現檔案微機化管理。
3、為保證居民的隱私權，未經準許不得隨意查閱和外借。在病人轉診時，只寫轉診單，提供有關數據資料，只有在十分必要時，才把原始的健康檔案轉交給會診醫(yī)生。
4、健康檔案要求定期整理，動態(tài)管理，不得有死檔、空檔出現，要科學地運用健康檔案，每月進行一次更新、增補內容及檔案分析，對轄區(qū)衛(wèi)生狀況進行全面評估，并總結
報告保存。
1 健康檔案的內涵及意義
1.1健康檔案的內涵 健康檔案是指居民身心健康過程的科學、規(guī)范記錄，是以居民個人健康為核心、實現信息多渠道動態(tài)收集、涵蓋各種健康相關因素、貫穿整個生命過程、滿足居民健康管理和自身需要的信息資源，是記錄有關居民健康信息的系統(tǒng)化文件。
1.2建立健康檔案的意義
1.2.1有利于掌握居民的基本情況和健康狀況 以健康問題為中心的健康檔案特別重視居民的基本資料，包括生物、心理、行為方面的背景資料，注重記錄健康問題的形成、發(fā)展和轉歸過程中健康危險因素及其干預效果，有利于醫(yī)生全面掌握居民的基本情況和健康現狀，為制定臨床預防、診斷治療、預防保健和康復計劃提供可靠的依據[2]。建立居民健康檔案是醫(yī)生主動挖掘并掌握衛(wèi)生問題和有效配置資源的最佳途徑。
1.2.2有利于開展全科醫(yī)療服務 居民健康檔案詳細記錄了居民的健康問題及相關危險因素，可以為醫(yī)生提供一體化服務的工具；居民健康檔案詳細記錄了居民基礎資料，便于健康檢查結果的前后對比；有利于主動發(fā)現健康問題把醫(yī)生和醫(yī)院從繁重的數據管理和系統(tǒng)規(guī)劃的工作中解放出來，精力集中在提高醫(yī)療水平與質量，減少重復檢查與過度醫(yī)療，有效改善醫(yī)患關系，實現疾控和衛(wèi)生信息的動態(tài)監(jiān)管和統(tǒng)計，提供更多、更及時、更有效的衛(wèi)生保健服務，產生新的市場[3]。同時健康檔案的原始記錄具有全面性、客觀性和公正性，可以為解決醫(yī)療糾紛或某些司法問題提供客觀的依據[4]。
2 建立健康檔案的方式與程序
患者就診、入戶服務、疾病篩查、健康體檢相結合為城鎮(zhèn)居民、農民居民以及流動人口建檔，由醫(yī)院門診科室、住院部、預防保健科室負責，程序：建立檔案，填寫記錄，發(fā)放信息卡，入戶調查、疾病篩查、健康體檢 ，填寫相應記錄，裝檔統(tǒng)一存放。首次就診者，醫(yī)務人員應依據自愿原則為其建立健康檔案；重點管理人群則主要根據當地政府部門有關重點人群管理要求，通過入戶服務（訪視或調查）、疾病篩查、健康體檢、門診接診等方式，由責任醫(yī)務人員在居民家中或工作現場分期、分批建立健康檔案[5]。為建檔居民發(fā)放健康檔案信息卡，囑其妥善保管以備在復診或隨訪時使用。首次建檔完成后，可將健康檔案存放于居民居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室。
3 對居民健康檔案進行合理使用與管理
3.1對居民健康檔案進行合理使用 到醫(yī)院復診的居民出示居民個人健康檔案信卡，由醫(yī)護人員（或導診人員）根據信息卡信息調取健康檔案并轉給接診醫(yī)生。轉、會診患者，接診醫(yī)生應根據復診情況，同時填寫轉、會診記錄、住院記錄及時更新、補充相應記錄內容；對于住院的患者，應在患者出院3d后進行隨訪并補充完整各項記錄后存檔。
3.2對居民健康檔案進行合理管理 按照國家有關專項服務規(guī)范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎內容無缺失[6]。按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。
3.3加強居民健康檔案信息化建設 計算機及網絡技術應用于基層醫(yī)療服務時，最主要的目的就是對健康檔案的建立和管理。計算機及網絡技術可以實現多用戶功能，可以擁有多個使用者，基本資料只需一次錄入，避免了診斷、治療、護理預防、康復和行政管理等記錄中重復的內容，簡化操作，提高工作效率[7]。也可以設置提醒功能，從而極大地方便社區(qū)的疾病監(jiān)測和慢性病患者管理。
1 社區(qū)好醫(yī)師居民健康檔案管理系統(tǒng)建立的意義
對社區(qū)建立好醫(yī)師居民健康檔案，有利于有目的、有計劃的進行疾病診斷、預防保健、康復指導等工作。也有利于社區(qū)內特殊的重點人群，包括老年人、0~6歲兒童年、婦產女、高血壓患者、糖尿病患者、重性精神疾病患者、殘疾人管理、死亡檔案管理等具體醫(yī)學指導、心理咨詢、預防保健與健康教育等。
2 社區(qū)醫(yī)護人員的選擇與培養(yǎng)
2.1 社區(qū)的醫(yī)護人員必須技術全面、業(yè)務精湛、知識面豐富全科知識才能勝任。社區(qū)醫(yī)療護理不單純是單獨的醫(yī)療行為工作，是自然科學、人文科學、社會科學相結合的綜合性科學。社區(qū)的醫(yī)護人員除熟練的掌握疾病的常見病、多發(fā)病的診治、轉歸、藥理及護理知識外，還要懂得放射線、心電圖等診療知識。我院進入社區(qū)服務的醫(yī)護人員，都是經過針對性的專業(yè)培訓，經過考核取得合格證的方可參加。
2.2 社區(qū)的醫(yī)護人員要求身體素質好，具有高尚的敬業(yè)精神。根據工作需要，我們需逐家走訪，消耗大量的體力，因此必須有吃苦耐勞的精神方可勝任。同時通過走訪，能夠廣泛的與社區(qū)居民建立良好的人際關系，取得對方信賴，有利于醫(yī)療保健走進千家萬戶。
3 建立慢性病隨訪檔案
慢性病包括糖尿病、高血壓、腦血栓等均建立系統(tǒng)的管理隨訪檔案。我們社區(qū)服務人員會根據病情定期走訪個案，或通過電話形式了解病情變化，給予疾病指導，集中部分同類別的疾病做健康講座。指導用藥情況、體育鍛煉、功能鍛煉、基礎護理及心理護理等。做到有計劃、有記錄、有效果。對于臥床的患者，指導家屬為其做皮膚護理、尿道口護理等家庭護理，預防褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。同時指導家屬做肢體的功能鍛煉，防止關節(jié)攣縮變形等。
3 . 1 我們對 1 5 8 名高血壓患者進行康復指導。用藥指導：血壓在160/110mmHg時開始指導藥物治療。輕度高血壓患者選用作用時間短的降壓藥，減壓靈等；重度高血壓者先用作用強的降壓藥依那普利。藥物的不良反應及用藥期間的各項注意事項必須告知患者或家屬，并注意觀察用藥的療效和用藥的效果。囑患者做適當的運動，避免重體力勞動，注意勞逸結合。高血壓患者指導患者進低鹽、低脂、低膽固醇飲食。每日食鹽量應控制在5g左右；體形肥胖者控制食量及體質量，少食肉并做減肥計劃，忌煙酒，進宜清淡易消化飲食，少食多餐，多吃水果及蔬菜等。
3.2 我們對155例糖尿病患者進行健康指導，其中有3例患者患有糖尿病足。應按時進餐和按時用藥，不要過于饑餓，也不要過飽，指導降糖藥的使用方法，注意事項及藥物的不良反應必須告知患者或家屬。做到定餐定量。限制主糧攝入，保證每日總熱量攝入不超過1500Kcal，應適當增加蛋白質和脂肪以維持體力活動的需要，多食蔬菜，增加副食品，嚴格控制含糖食物和含糖飲料。堅持定期監(jiān)測血糖、定期復查并做好記錄；運動適量，建議其散步、打太極拳、練氣功等項目的運動。做好足部保?。合茨_前應先試水溫防燙傷感染；不赤足，有足癬者積極治療；冬季不用熱水袋類物品給足部加熱取暖，以防燙傷。
4 對健康人進行預防保健教育
通過對健康人進行正常的體檢，包括測體溫、測血壓、測體質量、測血糖等檢查，了解社區(qū)居民健康的指標，有針對性的進行宣教，使她們能夠對常見病、多發(fā)病進行有效的預防；配合防疫部門根據氣候、病情進行流行病的預防，可用宣傳單、板報、講座等形式進行宣傳教育；對老年人、幼兒、婦女等特殊人群進行常見病、多發(fā)病的預防保健的宣傳教育及生活指導，使社區(qū)居民明白，疾病是可防可治的，通過有效的預防，疾病是可以避免發(fā)生的。
5 開展心理康復指導
隨著社會的發(fā)展，人們物質文化水平的提高，加之生活、工作等各方面的壓力越來越大，心理疾病也在逐年快速提高，抑郁癥、自閉癥、傷人、自殘、自殺等現象層出不盡，威脅著人類的健康。因此社區(qū)心理護理健康指導非常重要。我們采取多于患者接觸，了解狀況。通過交流緩解情緒，盡量使用正性積極的語言，重要的是誘發(fā)說出他們當時的困難與愿望，切忌不要使用煽動性負性的語言，盡量協(xié)助解決困難，心理救助是最終的目的。
6 發(fā)現社區(qū)健康檔案建立存在問題
【關鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務 居民健康檔案 健康檔案管理
中圖分類號：R197.323文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）3-293-02
隨著醫(yī)學模式由過去的生物醫(yī)學模式向現在的生物――心理――社會醫(yī)學模式轉變，關心病人，關注社會，注重技術與服務的共同提高成為了現代醫(yī)學的主導思想。社區(qū)衛(wèi)生服務作為醫(yī)療改革的突破口，為廣大居民提供了以醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育指導六個方面統(tǒng)一的、連續(xù)性的服務，恰恰順應了現代醫(yī)學模式的要求。而每一份具有真實性、實用性和持續(xù)性的居民健康檔案則成為有效開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作不可缺少的基本要素。
所謂居民健康檔案是由個人基本信息表、健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表、雙向轉診單、居民健康檔案信息卡組成的系統(tǒng)化檔案記錄，是記錄有關居民健康信息的系統(tǒng)化文件，是在社區(qū)衛(wèi)生服務工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具。通過建立個人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況和疾病構成，了解社區(qū)居民主要健康問題和衛(wèi)生問題的流行病學特征，為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預防措施奠定基礎。
要建一份居民健康檔案并不難，只要在社區(qū)衛(wèi)生服務站登記，便可建立居民健康檔案了。然而，如何做到保質保量，有效利用和科學管理這份居民健康檔案，把“居民健康”真正“管理”起來，而非一紙空文卻并非易事。
那些花費很多人力、物力和財力建立起來的，卻在社區(qū)衛(wèi)生服務工作中很少或不能發(fā)揮作用的居民健康檔案，我們稱之為“死檔案”?！八罊n案”是目前居民健康檔案中一種較為普遍的現象。那么應如何盡可能減少這一現象的發(fā)生呢？這是我們每個社區(qū)醫(yī)生需要認真思考的問題。
要做到效利用和科學管理居民健康檔案應立足于以下幾點：
1 必須遵循以下幾條原則：
1.1 逐步完善的原則：
建立居民健康檔案只是使用檔案的第一步，在居民健康檔案的合理利用過程中應以居民的健康問題為導向，對存在的健康問題進行分類記錄，并不斷補充、完善。
1.2 資料收集前瞻性原則
在對居民健康檔案內容不斷完善的過程中，資料收集應具有目的性、前瞻性，及時發(fā)現潛在的健康危險因素，并能從生物、心理、社會三個層次去分析和搜集健康相關資料。
1.3 健康檔案動態(tài)管理原則
健康檔案的動態(tài)管理，要求我們要隨時記錄居民的健康相關信息，發(fā)現可能存在的健康相關問題，及時對其進行評價，找到合理的解決方案，擬定隨訪計劃，進行動態(tài)追蹤觀察。
1.4 健康檔案內容的客觀性和準確性原則
真實性是一切資料的基本屬性，只有真實的資料才具有可用性。居民健康檔案內容更應如此，內容的客觀性和準確性是健康檔案科學使用的最基本的前提條件，脫離這一點，健康檔案毫無價值。
1.5 保密性原則
尊重他人的隱私，保守患者的秘密，是醫(yī)務人員的職責，也是醫(yī)患之間相互信任的重要保障
2 健康檔案內容要具備全面性
居民健康檔案并非只是將居民的一些詳細情況進行簡單地登記或輸入電腦，還應記錄居民平時生活中的點滴健康相關信息，能充分反應病情、就醫(yī)背景、病情變化、診療記錄、潛在危險因素、問題評價、處理建議等，同時還可以完成以居民健康為中心的信息匯總。醫(yī)生可以隨時隨地提取有關信息，快速全面的了解居民的健康情況。
3 健康檔案應實現網絡連接
紙質的信息資料的不但查找麻煩、受到區(qū)域的限制，而且信息收集也受到了區(qū)域的局限，患者在其他醫(yī)院的診療記錄無法及時補充到居民健康檔案之中，內容不能及時完善，檔案內容的完整性、連續(xù)性都得不到保障。電子健康檔案的應用，可以大大提高居民健康檔案的有效利用率，授權醫(yī)生無論在什么時間、什么地點都能得到居民全面可靠的健康相關信息，并能隨時錄入本次就診結果，完善該居民健康信息，做到健康檔案的連續(xù)性動態(tài)管理。
4 加強社區(qū)醫(yī)生有效利用和科學管理健康檔案的意識
技術好、責任心強的社區(qū)醫(yī)生負責轄區(qū)內居民健康檔案的建立和管理工作是加強檔案管理工作極其重要的因素，但也是最難掌握的因素。建檔醫(yī)生應以高度的責任心，根據居民個人和家庭健康需求，為建檔居民和家庭提供有針對性的衛(wèi)生服務。而不是僅僅為了應付上級部門的檢查而準備的一些毫無意義的數字和文字材料。
選取2014年我社區(qū)常住的高血壓患者50例設為對照組，選取2014年我社區(qū)常住的高血壓患者50例設為觀察組。對照組階段實施常規(guī)的高血壓社區(qū)管理，未采取電子健康檔案管理模式，觀察組階段在高血壓的社區(qū)管理中應用電子健康檔案管理模式。比較兩組患者的血壓控制效果、健康行為評分以及生活質量評分。觀察組的血壓控制總有效率為94%，較對照組的78%明顯更高(P<0.05)。與對照組相比，觀察組的健康行為評分以及生活質量評分均明顯更高(P<0.05)。在高血壓的社區(qū)管理中實施電子健康檔案管理，可更加有效地控制患者的血壓水平，改善患者的健康行為以及生活質量。
關鍵詞：
高血壓；社區(qū)管理；健康檔案
電子健康檔案是一種新型的管理工具，主要是通過信息化的健康檔案系統(tǒng)對患者的健康信息和疾病狀況進行系統(tǒng)化的管理［1］。本次研究為了探討健康檔案在高血壓社區(qū)管理中的應用價值，特選取了2014年1月~12月、2015年1月~12月實施電子健康檔案管理前后的高血壓患者各50例進行比較研究。報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2014年我社區(qū)常住的高血壓患者50例設為對照組，選取2014年我社區(qū)常住的高血壓患者50例設為觀察組。所有患者均被確診為高血壓，均為社區(qū)常住居民，排除合并其他系統(tǒng)性疾病患者。對照組中男26例，女24例；年齡61~79(70.15±7.62)歲；病程3~8(5.72±2.25)年。觀察組中男27例，女23例；年齡60~79(69.87±7.85)歲；病程3~9(6.03±2.31)年。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
對照組階段實施常規(guī)的高血壓社區(qū)管理，未采取電子健康檔案管理模式，定期對患者進行血壓監(jiān)測，為患者講解高血壓的相關知識，告知患者正確的服藥方法以及按醫(yī)囑堅持服藥的重要性，并定期進行上門隨訪或電話隨訪。觀察組階段在高血壓的社區(qū)管理中應用電子健康檔案管理模式，為患者建立電子健康檔案，每例患者均需配備相應的用戶名和密碼，電子健康檔案中需詳細記錄患者的姓名、性別、年齡、住址、有效聯(lián)系方式等個人信息，還應包括高血壓的相關知識(如服藥方法、血壓監(jiān)測方法、不良反應處理措施)、運動鍛煉方法、飲食控制方法、血壓變化曲線圖，并配以相應的圖片，使電子健康檔案更具有人性化特點；每月需對患者進行一次上門隨訪，告知患者及其家屬檔案查詢的方法，如平時出現疑問，可隨時通過電子健康檔案管理平臺進行互動，實現實時互動和共享；待患者血壓保持穩(wěn)定水平后，可每2個月對患者進行一次隨訪。
1.3臨床觀察指標
對兩組患者進行為期6個月的隨訪觀察，比較兩組患者的血壓控制效果、健康行為評分以及生活質量評分；其中，健康行為量表共包括心理健康、軀體活動、健康責任感、人際關系、壓力管理、營養(yǎng)等6個項目，共有52個條目，每個條目的分值為1~4分，總分為52~208分，得分越高，表示患者的健康行為越好［2］；生活質量采用GQOL-74生活質量量表進行評價，量表包括軀體功能、心理健康、社會功能、物質生活等4個項目，每個項目評分為0~100分，總分為0~100分，得分越高，表示生活質量越高［3］。
1.4血壓控制效果判定［4］
良好：患者的收縮壓降低幅度超過20mmHg或降至正常水平范圍內；尚可：患者的收縮壓降低幅度在10mmHg~20mmHg之間；差：患者的收縮壓降低幅度不足10mmHg，或者未出現降低。
1.5統(tǒng)計學處理
數據采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用±s表示，行t檢驗；計數資料采用例(百分率)表示，行χ2檢驗。P<0.05示差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩組血壓控制效果比較
觀察組的血壓控制總有效率為94%，顯著高于對照組的78%，兩組比較差異顯著(P<0.05)。
2.2兩組健康行為評分比較
觀察組健康行為評分顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2.3兩組生活質量評分比較觀察組生活質量評分明顯高于對照組，兩組比較差異顯著(P<0.05)。
3討論
高血壓屬于臨床常見慢性疾病，患者往往需要接受長期的治療，在長期治療的過程中，社區(qū)管理起到了重要的作用，社區(qū)衛(wèi)生服務中心是高血壓社區(qū)管理的主體部門，主要負責對社區(qū)高血壓患者的血壓狀況進行監(jiān)控，以保障社區(qū)高血壓患者的身體健康。在高血壓患者的社區(qū)管理中，隨著時間的推移，患者容易出現停藥、漏服情況，對血壓控制較為不利，其健康行為是保障血壓控制效果的重要條件，對高血壓患者的血壓控制具有十分重要的意義［5，6］。而如何更加有效的對高血壓患者進行社區(qū)管理是當前高血壓社區(qū)管理方面需要解決的重要問題，故有必要對高血壓的社區(qū)管理進行深入的研究，尋求積極有效的社區(qū)管理方法。以往的高血壓社區(qū)管理中，往往采取簡單的文本記錄方法，對高血壓患者的信息進行紙質檔案的記錄，甚至部分患者未建檔，導致在社區(qū)管理過程中，無法實時了解到患者的具體情況和病情變化情況，管理體系中存在著滯后性，且管理效率較為低下［7］。電子健康檔案是一種新型的管理工具，主要是利用電子信息平臺，為每一例患者進行個人信息的建檔，通過對患者進行定期上門隨訪，可實時更新患者的最新信息，有利于掌握患者的病情動態(tài)變化，了解患者的合理需求，并對患者的相關疑問進行解答，不僅為患者的疾病咨詢提供了重要的渠道，同時，還能有效督促患者積極服用藥物，減少漏服、停服現象的發(fā)生［8］。本次研究結果顯示，實施電子健康檔案管理后的觀察組其血壓控制總有效率為94%，較未實施電子健康檔案管理的對照組明顯更高(P<0.05)，且觀察組的健康行為評分以及生活質量評分均明顯更高(P<0.05)，充分證實了電子健康檔案在高血壓的社區(qū)管理中可有效提高血壓控制效果。但在高血壓患者的建檔過程中，可能會遇到社區(qū)居民不予以配合、資金缺乏等情況，還有待進一步的完善和優(yōu)化。
綜上所述，在高血壓的社區(qū)管理中實施電子健康檔案管理，可更加有效地控制患者的血壓水平，改善患者的健康行為以及生活質量。
作者：潘廣輝 單位：廣州市越秀區(qū)流花街社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科
參考文獻：
［1］凌利峰,董建成,耿興云，等.基于電子健康檔案的高血壓管理模式探索［J］.中國數字醫(yī)學,2011,06(4):18-20.
［2］張惠芳.社區(qū)健康檔案高血壓病人管理中的體會［J］.醫(yī)藥前沿,2015,5(30):388-388.
［3］周小潔.健康檔案在社區(qū)高血壓管理工作中的應用價值分析［J］.當代醫(yī)藥論叢,2014,12(2):101-102.
［4］周愛惠.依托電子健康檔案對社區(qū)高血壓人群的護理干預對策［J］.中國初級衛(wèi)生保健,2011,25(6):131-132.
［6］方志群.健康檔案建立對社區(qū)老年高血壓病人的影響［J］.中國保健營養(yǎng)(中旬刊),2013,23(11):846-846.
